Der Hallux valgus (auch Ballenfuß genannt) wird zu den häufigsten Fehlstellungen des Vorfußes gezählt. Der erste Mittelfußknochen weicht hier zunehmend nach innen, was dazu führt, dass das Mittelfußköpfchen am inneren Rand des Fußes hervorsteht, eine sogenannte Pseudoexostose (scheinbare Knochenbildung) ausbildet und eine schmerzhafte Druckstelle, besonders in engem Schuhwerk, bilden kann.

Ursachen

Genetische Veranlagung gilt als Hauptursache des Hallux valgus. Oft zeigen sich die Anzeichen bereits im Jugendalter, verbunden mit einer überdurchschnittlichen Beweglichkeit des ersten Tarsometatarsalgelenks. Enges und hochhackiges Schuhwerk kann die Entwicklung dieser Fehlstellung beschleunigen, wobei Frauen häufiger betroffen sind als Männer.

Symptome

Die sichtbare Abweichung des ersten Mittelfußknochens führt zur Verbreiterung des Vorfußes, was die Auswahl passender Schuhe einschränkt. Nebensymptome wie Schmerzen unter den anderen Mittelfußköpfchen (Transfermetatarsalgie) können auftreten, wenn die Belastung ungleich verteilt wird. Weiterhin können eine Verschiebung der Kleinzehen und eine fortschreitende Arthrose im Großzehengrundgelenk folgen

Diagnose

Die Feststellung eines Hallux valgus erfolgt durch klinische Untersuchung und Röntgenbilder, wobei ein Winkel von mehr als 15 Grad als diagnostisches Kriterium (Hallux-valgus-Winkel) dient.

Bei der Beurteilung des Röntgenbildes sind wesentlich: Die Winkelbildung des 1. zum 2. Metatarsale, die Länge des 1. Metatarsales im Vergleich zum 2. und die Gelenkverhältnisse (Arthrosegrade) an MTP- (Metatarsophalangeal-) und TMT-Gelenken. Bei der Messung des Hallux-valgus-Winkels wird die Achsabweichung der Metatarsalachse (Mitte TMT-Gelenk zur Mitte des MTK) zur Phalangenachse (Mitte Basis proximale Phalange zur Mitte Interphalangealgelenk) bestimmt. Beim IMT-Winkel wird der durch die Achse des Metatarsale I (Mitte des MTK zur Mitte des TMT-Gelenks) mit der Achse des Metatarsale II gebildete Winkel gemessen. Der Metatarsalindex gibt die in Längsrichtung funktionell wirksame Länge der Metatarsalia an. Dazu wird durch die Mitte der Basis des Metatarsale II und durch das Metatarsalköpfchen eine Linie gezogen. Normal auf diese wird in MTP-II-Gelenk-Höhe eine weitere Linie geführt. Befindet sich das Metatarsalköpfchen proximal derselben, spricht man von einem Index minus; liegt es auf der Linie, von einem Index ±, und überschreitet es die Linie von einem Index plus.

Konservative Behandlungsmöglichkeiten

Konservative Methoden, wie Nachtschienen oder Taping, haben keinen nachweisbaren Einfluss auf die Korrektur der Fehlstellung. Bei nicht ausreichender Schmerzlinderung durch angepasstes Schuhwerk kann eine operative Korrektur erwogen werden.

Operative Behandlungsmöglichkeiten

Es existiert eine Vielzahl von Operationsverfahren für die Behandlung des Hallux-valgus-Komplexes. Dies sowie der oft nicht vergleichbare Anspruch unterschiedlicher Operationstechniken führen zum Wunsch einer schematischen Erfassung von Deformität und Operationsindikation. Dem hat eine Konsensus-Konferenz der österreichischen Gesellschaft für Fußchirurgie Rechnung getragen und einen nachvollziehbaren Behandlungs-Algorithmus erarbeitet, der im Folgenden dargestellt wird. Unter Einbeziehung von Großzehengrundgelenk, Intermetatarsalwinkel und Tarsometatarsalgelenk werden Gelenkbeweglichkeiten, Fehlstellungen, Instabilität und radiologische Veränderungen evaluiert.

Gelenke werden entsprechend ihres Arthrosezustandes radiologisch in 5 Gruppen (Grad 0–4.) erfasst. Absolute Bewegungsausmaße (ROM, „range of motion“) werden bestimmt, wobei v. a. das Ausmaß der Dorsalextension genau evaluiert wird. Das Großzehengrundgelenk sollte nach Möglichkeit erhalten werden, sodass die früher am weitesten verbreitete Operation nach Keller-Brandes mit Resektion der Basis der proximalen Phalange auch in ihrer Variation mit geringerer Knochenlängenresektion und Kapselinterposition nur noch in Ausnahmefällen Anwendung finden sollte. Bei extremen Fehlstellungen mit einem HV-Winkel >60° und/oder Knorpelveränderungen des MTP-Gelenkes Grad 3 und 4 ist eine Arthrodese indiziert, die Stabilität am 1. Strahl und auch eine Korrektur eines vergrößerten IMT-Winkels erreicht – bei erhaltener Bodenabstoßkraft der Großzehe.

Bei Instabilität im Bereich des TMT-Gelenkes oder bei IMT-Winkeln über 20° in Kombination mit einem ausgeprägten Hallux-valgus-Winkel ist die IMT-Winkel-Korrektur in diesem Gelenk durch Fusion indiziert. Die Basis jeglichen Gelenk erhaltenden Eingriffes ist die distale Weichteilkorrektur am MTP-Gelenk. Dabei können die elongierte bzw. insuffiziente Adduktorsehne nach Abtragung der Pseudoexostose gemeinsam mit der medialen Kapsel des MTP-Gelenkes gerafft und die laterale Kapsel sorgfältig freigelegt werden. Dabei sollten auf eine korrekte Lokalisation des Sesambeinapparats geachtet und das Metatarsalköpfchen, das medial von den Sesambeinen abgeglitten ist, ebenfalls definiert werden. Dies bedeutet, dass die Abduktorsehne, die lateral am lateralen Sesambein ansetzt, nicht abgetrennt oder verlagert werden muss.

Dies ist wichtig, wenn distale Osteotomien am Metatarsale I durchgeführt werden, um die Vaskularisation und damit die mögliche Nekrosebildung des MTK-Fragmentes zu vermeiden. Ist distal keine Osteotomie vorgesehen, kann großzügiger verfahren werden. Ist das TMT-Gelenk stabil und besteht ein erhöhter IMT-Winkel, muss eine knöcherne Korrektur ergänzend zur obligaten distalen Weichteilversorgung am Metatarsale I erfolgen. Dabei sind distale Verfahren (Chevron-, Kramer-, Bösch-Verfahren) in Bezug auf die geringere Komplikationshäufigkeit, den geringeren Operationsaufwand und die einfachere Nachbehandlung deutlich zu bevorzugen. Das knöcherne Korrekturpotenzial ist allerdings durch die Köpfchenbreite limitiert und kann bei Frauen mit 5° und bei Männern mit 6° ohne Berücksichtigung der möglichen weiteren Korrektur im TMT-Gelenk angenommen werden.

Daraus und aus der Vielzahl von Publikationen ergibt sich die Limitation distaler Verfahren. Diaphysäre Osteotomien (Scarf-, Ludloff-, Mitchell-Verfahren) erweitern das Potenzial bis zu etwa 10° IMT-Winkel-Korrektur. Die basalen Osteotomien, bei welchen durch Keilentnahme oder aufklappend Korrekturen erzielt werden, sind technisch anspruchsvoller, weisen aber auch ein bedeutend größeres Potenzial auf. Der kongruente erhöhte DMAA- oder PASA-Winkel (PASA: „proximal articular set angle“) können durch die Metatarsalosteotomie nur distal unter Keilentnahme korrigiert werden, der inkongruente DMAA-Winkel wird in der Regel durch den Weichteileingriff kongruent.

Dies und die Form des Metatarsalköpfchens erscheinen für das dauerhafte Resultat essenziell. Verfahren, die diaphysär oder basal angreifen, verschlechtern bei IMT-Winkel-Korrektur sogar diesen Wert. Winkel bis 15° bedürfen keiner Korrektur und können in der Planung unberücksichtigt bleiben, darüber hinaus sind allerdings eine distale Metatarsalosteotomie oder auch eine Doppelosteotomie bei gravierender IMT-Winkel-Bildung erforderlich, wie dies auch 1999 von Coughlin u. Carlson definiert wurde. Das vermehrte Vorliegen eines erhöhten DMAA beim juvenilen Hallux valgus in 48% mit durchschnittlich 15,4° zeigt die Bedeutung dieser Deformität für die Hallux-valgus-Bildung auf. Die Phalangenosteotomie nach Akin sollte der Korrektur des Hallux valgus interphalangeus dienen.

Bei kritischem Einsatz hat sie allerdings das Potenzial, den DMAA und klinisch die Zehenstellung zu verbessern, denn geringere DMAA-Abweichungen können durch sie zumindest ausgeglichen werden, sodass auch größere IMT-Winkel korrigierbar wären. Unter entsprechender Verwendung des Algorithmus der operat­iven Hallux-valgus-Therapie kann ein optimaler individueller Behandlungsalgorithmus für jeden Schweregrad einer Hallux-valgus-Deformität gefunden werden. Die 3 Punkte – MTP-Gelenk, TMT-Gelenk und IMT-Winkel – können die Komplexität eines Fußes darstellen und vergleichbar machen. Dass bei Bevorzugung bestimmter Verfahren deren Indikationsbreite wächst, ist ebenso berücksichtigt wie die Tatsache, dass gewisse Indikationsgrenzen vor der Überforderung von Verfahren schützen. Die Eingrenzung auf Methodengruppen soll die Pluralität wahren.

Risiken und Nachbehandlung

Zu den allgemeinen Operationsrisiken zählen Blutgerinnsel und Wundinfektionen, die durch vorbeugende Maßnahmen minimiert werden können. Spezifische Risiken umfassen unter anderem die Nicht-Heilung der Osteotomie. Die Nachbehandlung beinhaltet einen Krankenhausaufenthalt von 2 bis 3 Nächten und das Tragen eines speziellen Schuhs für 6 Wochen.